Herhaalrecepten

Alle recepten die voor 12 uur worden aangevraagd, staan twee werkdagen later na 10.00 klaar voor u in de aangegeven apotheek.

Mogelijke opties in veld Apotheek zijn: Ericalaan, Molenstraat of bezorgen. Ook kunt u in het veld Apotheek aangeven of u een herhaalrecept wilt.

Bij het veld Naam middel kunt u ook uw eigen tekst ingeven als u uw middel niet in de lijst kunt vinden of u nog iets anders wilt toelichten.

 

Onderdelen gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen.


Persoonsgegevens:
Achternaam*:
Voorletters*:
Geslacht*: Man Vrouw
Geboortedatum*:
Telefoon nr. 1*:
Telefoon nr. 2:
Email adres*:
Naam huisarts:
Apotheek:
Naam middel:
Ander middel, namelijk:
Huidige dosering:
Aantal tabletten:
Gebruik: keer per
Belangrijke opmerkingen:

Verificatie*

Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.